ヒヤリングシート

保護者のかたのお名前 (必須)

お子さんのお名前 (必須)

お子さんの学年 (必須)
小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生その他

お子さんの性別 (必須)
男子女子

お子さんの学校名 (必須)

最寄り駅 (必須)

部活（入っていれば）

学校行かなくなったのは、いつ頃からですか？ (必須)

行かなくなったキッカケは、ありますか？ (必須)

ここ最近の学校への登校頻度は？ (必須)

お子さんが学校へ行きたくない理由や学校に関してしんどいことは、なんでしょうか？ (必須)

お子さんは、友達と遊ぶことはありますか？ (必須)
はいいいえ

学校へは、お子さんは (必須)
行きたいと言っている行きたくないと言っている不明

お子さんは、外出することはありますか？ (必須)
はいいいえ

お子さんは、家でなにをしていますか？ (必須)

家での表情（明るさ、元気さ）や雰囲気は、調子良く学校へ行っていたときを100とすると、いくつくらいですか？ (必須)
（なんとなく、全体を通してで構いません）

起床時刻（だいたいで結構です） (必須)

就寝時刻（だいたいで結構です） (必須)

親子での会話は？ (必須)
ない少し比較的多い多い

今、親御さんが感じられている不安やお悩みを教えてください。 (必須)

お子さんのことで気になっていることを教えてください。 (必須)

D.Liveに期待していること、求めていることを教えてください。どうなって欲しいと思いますか？ (必須)

面談で聞きたいこと、解決したいことはなんですか？（いくつでも！） (必須)

［D.Liveに関するアンケート］

Q1.ご連絡される前、どんなことでお悩みでしたか？ (必須)

Q2.どのようにして、D.Live（TRY部）を知りましたか？
調べるときは、どんな言葉、検索ワードで調べられましたか？ (必須)

Q3. D.Liveを知ってすぐに申し込まれましたか？
　 されなかった方は、どのような不安がありましたか？ (必須)

Q4.なにが決め手となって、D.Liveにご連絡されましたか？ (必須)

Q5.他にも似たような団体やサービスがある中で、
　 なにが決め手となって、ご連絡されましたか？ (必須)

こちらでアンケート、ヒヤリングシートのご記入はおしまいです。
どうもありがとうございました！

当日、どうぞよろしくお願いいたします。

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